| 飼い主様のお名前 （必須） |
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| ワンちゃんのお名前 （必須） |
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| 【飼育環境について】 |
| お住まい |
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| ハウス（ケージやサークル）の利用 |
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| ハウスの大きさ |
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| 日中にハウスの中で過ごす時間 |
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| ワンちゃんはどこで寝ますか？ |
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| 自由記入欄 |
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| 【トイレ環境について】 |
| 使っているトイレ用品 |
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| ハウスの中にトイレはありますか？ |
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| 家の中に置いているトイレの数（ハウスの外） |
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| 自由記入欄 |
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| 【運動について】 |
| 1日のお散歩の回数 |
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| 1回のお散歩にかける時間 |
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| お散歩の準備をするとワンちゃんは喜びますか？ |
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| 家にあるおもちゃの数と種類 |
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| ワンちゃんはおもちゃで遊んでいますか？ |
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| 自由記入欄 |
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| 【食事について】 |
| ごはんの種類 |
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| 1日のごはんの回数 |
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| ごはんをあげてから食べきるまでの時間 |
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| 食べ物に関連するアレルギーはありますか？ |
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| 自由記入欄 |
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| 【健康状態について 】 |
| 現在治療中の病気はありますか？ |
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| 投薬を受けている場合、薬の名前も教えてください |
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| 【問題行動について】 |
相談したいワンちゃんの行動はなんですか？1つだけお選びください。 |
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| その問題行動が行われる状況を具体的に教えてください。例えばその問題行動は、誰に対して、何に対して、どこで、どんな時に行われていますか？ |
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| その問題行動をしているワンちゃんの様子を教えてください。 |
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| 吠えやリードの引っ張りなどその行動が継続する場合、どれくらいの時間その行動は続きますか？ |
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| その問題行動はどれくらいの頻度で起こりますか？ |
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| その問題行動はいつごろから始まりましたか？ |
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| その問題行動の原因に心当たりがあれば教えてください。 |
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| その問題行動に対して現在どのような対応をしているか教えてください。 |
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| その問題行動はこれまでに頻度や程度に変化はありますか？ |
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| 自由記入欄 |
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