飼い主様のお名前 （必須）
ワンちゃんのお名前 （必須）
【飼育環境について】
お住まい
一戸建てアパート・マンション
ハウス（ケージやサークル）の利用
いつも時々使っていない
ハウスの大きさ
日中にハウスの中で過ごす時間
なし1時間未満1～3時間3～6時間6時間～12時間12時間以上
ワンちゃんはどこで寝ますか？
屋外室内フリーハウスその他
自由記入欄
【トイレ環境について】
使っているトイレ用品
トイレトレー（網付き）トイレトレー（枠のみ）ペットシーツのみトイレトレーとペットシーツその他
ハウスの中にトイレはありますか？
はいいいえ
家の中に置いているトイレの数（ハウスの外）
なし1ヵ所2～3ヵ所3ヵ所以上
【運動について】
1日のお散歩の回数
なし1回2回3回4回以上
1回のお散歩にかける時間
なし15分以内15分～30分30分～1時間1時間以上
お散歩の準備をするとワンちゃんは喜びますか？
とても喜ぶ喜ぶそんなに喜ばない震えて逃げる
家にあるおもちゃの数と種類
ワンちゃんはおもちゃで遊んでいますか？
よく遊んでいる飼い主と一緒ならよく遊ぶ時々遊んでいる興味を示さない
【食事について】
ごはんの種類
ドライフード缶詰半生タイプドライフードと缶詰手作り
1日のごはんの回数
1回2回3回4回以上
ごはんをあげてから食べきるまでの時間
1分以内10分以内1時間以内1時間以上
食べ物に関連するアレルギーはありますか？
【健康状態について 】
現在治療中の病気はありますか？
投薬を受けている場合、薬の名前も教えてください
【問題行動について】
相談したいワンちゃんの行動はなんですか？1つだけお選びください。
攻撃行動破壊行動吠えリードの引っ張り異食行動食糞その他
その問題行動が行われる状況を具体的に教えてください。例えばその問題行動は、誰に対して、何に対して、どこで、どんな時に行われていますか？
その問題行動をしているワンちゃんの様子を教えてください。
吠えやリードの引っ張りなどその行動が継続する場合、どれくらいの時間その行動は続きますか？
その問題行動はどれくらいの頻度で起こりますか？
その問題行動はいつごろから始まりましたか？
その問題行動の原因に心当たりがあれば教えてください。
その問題行動に対して現在どのような対応をしているか教えてください。
その問題行動はこれまでに頻度や程度に変化はありますか？
ひどくなってきている少なくなってきている変わらない
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